La estimulacin magntica transcraneal (EMT) es una de las tcnicas de neuromodulacin no invasiva empleada en el tratamiento de enfermedades psiquitricas como la depresin, ansiedad, el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y la adiccin a sustancias.
Estas tcnicas buscan modificar el sistema nervioso, a travs de la aplicacin de estmulos elctricos y pulsos magnticos. Con la EMT, a travs de una bobina que se coloca fuera del crneo, se genera una induccin electromagntica por el principio de Faraday. Su uso en el cerebro enfermo despolariza el rea de la sustancia gris seleccionada, de forma que modula los circuitos neuronales que funcionan de forma aberrante y causan la patologa cerebral: desde el nivel cortical la modificacin puede llegar, por ejemplo, a la corteza cingulada anterior, regin asociada a la depresin.
El desarrollo de la tcnica como tratamiento despeg cuando a mediados de la dcada de 1980, el fsico mdico Anthony Barker dise un dispositivo en la Universidad de Sheffield con el que se poda de forma accesible estimular un rea del cerebro en intervalos de tiempo determinados. Desde entonces, los estudios sobre sus aplicaciones no han parado de crecer, en especial en Estados Unidos: en 2008, la agencia reguladora estadounidense FDA aval la EMT en depresin resistente (aos ms tarde lo hizo la europea EMA) y a partir de ah, ha surgido una cascada de nuevas indicaciones en patologa psiquitrica y neurolgica.
Hoy viernes se renen expertos en estas y otras tcnicas de neuromodulacin en el Hospital Universitario Infanta Sofa, en San Sebastin de los Reyes (Madrid). Aqu la Sociedad Espaola de Psiquiatra Clnica (SEPC) organiza las I Jornadas de Actualizaciones en Neuromodulacin, donde se presentarn y abordarn las ltimas novedades en las tcnicas.
Si bien en Estados Unidos su empleo est cada vez ms consolidado, en Espaa la introduccin de la EMT se produjo a travs del mbito privado y ha empezado a ganar fuerza en la sanidad pblica ms recientemente. No obstante, son tratamientos a los que an rodea el desconocimiento y ciertos prejuicios, incluso entre los profesionales.
Neuromodulacin personalizada
Uno de los expertos que participan en la jornada, lvaro Molen Ruiz, psiquiatra del Hospital Virgen del Roco y coordinador de la Unidad de Estimulacin Cerebral del Instituto Andaluz de Salud Cerebral (IASC), afirma en ese sentido que la EMT puede asociarse errneamente a los primitivos procedimientos de neuromodulacin invasiva: «Tiene que desaparecer el estigma que dej la terapia electroconvulsiva en sus inicios, cuando se haca sin anestesia. Pelculas como Alguien vol sobre el nido del cuco han hecho mucho dao en la percepcin de esta tcnicas en la sociedad. Pero la neuromodulacin de 2023 no tiene nada que ver con esos procedimientos: es ms personalizada, rpida, tiende a ser no invasiva y se tolera muy bien, incluso mejor que ciertos psicofrmacos. Es una neuromodulacin individualizada, que realizamos con neuronavegacin, RM funcional y el uso de EEG, procedimientos que contribuirn a que los resultados mejoren an ms en los prximos aos. Yo lo veo como el paradigma de la neuropsiquiatra en los prximos aos».
La EMT no es invasiva y se tolera muy bien por los pacientes, razones por las que en alguna ocasin se ha calificado de una «versin amable» del electrochoque. Sin embargo, lvaro Molen rechaza de plano ese smil: «La terapia electroconvulsiva tiene unas indicaciones diferentes a las de la EMT -solo comparten la de depresin resistente- tales como la catatona, la mana en el trastorno bipolar y en casos resistentes de esquizofrenia. En cambio la EMT est indicada, y avalada, adems de para la depresin, para el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y para las adicciones a sustancias psicoativas. En las enfermedades neurolgicas, se aplica en el dolor neuroptico y en la recuperacin de las secuelas motoras del ictus. As que cada tcnica tiene sus indicaciones, si bien es cierto que la EMT, a diferencia de la terapia electroconvulsiva, no requiere anestesia, ni quirfano, ni recuperacin posterior», expone este psiquiatra familiarizado con ambas tcnicas, que incluye en su arsenal teraputico. En Europa, adems de en depresin, la EMT est aprobada en TOC y en adicciones a sustancias psicoactivas, pero «es de esperar que lleguen pronto aprobaciones para el estrs postraumtico y los sntomas negativos de esquizofrnica«.
Los efectos secundarios ms tpicos de la neuromodulacin no invasiva son las cefaleas -suelen remitir con la analgesia habitual-, por lo dems, la tcnica se tolera muy bien: «De los cerca de 700 pacientes que he tratado con EMT, solo he tenido dos casos que lo dejaron por las cefaleas, aunque eran pacientes con migraa grave de base», afirma Molen. El efecto adverso ms temido es la convulsin, que ocurre en una de cada 30.000-40.000 sesiones. Es un riesgo del que tampoco estn exentos determinados frmacos a dosis altas, y exige la suspensin de la neuromodulacin, apunta el psiquiatra.
En depresin
El Hospital Universitario y Politcnico La Fe, en Valencia, es uno de los pocos centros pblicos en Espaa que estn tratando con EMT. Yolanda Caada, psiquiatra del hospital, y una de las ponentes en la jornada de hoy, recuerda a DM que la neuromodulacin se aprob en 2008 por la agencia reguladora estadounidense FDA para la enfermedad resistente a dos frmacos antidepresivos. «El primer protocolo que se aprueba en depresin es de alta frecuencia y duraba unos 40 minutos. Con el tiempo, los equipos se han perfeccionado y se han diseado protocolos ms cortos, que permiten tratar a un mayor nmero de pacientes. Hoy sabemos por la evidencia metanaltica que es eficaz en torno a un 40 y 70% de esos pacientes».
En depresin, la tcnica consiste en la estimulacin de la corteza prefrontal dorsolateral, sobre todo en el lado izquierdo, donde se sabe que la actividad es baja en la enfermedad. Las bobinas de los estimuladores se aplican sobre el cuero cabelludo del paciente sentado despierto y envan pulsos elctricos que activan las neuronas para que recuperen su normal funcionamiento.
«Utilizamos protocolos novedosos, como el acortado de 19 minutos y especialmente el protocolo Theta Burst (TBS), pues permiten condensar los pulsos electromagnticos y reducir el tiempo. De hecho, el protocolo TBS, de tres minutos, ha demostrado en un estudio publicado en 2018 que equivale en eficacia al de 37 de alta frecuencia, el primero aprobado», apunta Yolanda Caada, en cuyo servicio han tratado ya a ms de 70 pacientes.
El protocolo TBS pauta 30 sesiones en la fase aguda, que se administran de lunes a viernes. Una vez finalizadas, se inicia la fase de mantenimiento, en la que se espacian las sesiones, segn la gravedad, pues estas tcnicas siempre se realizan atendiendo a la evolucin del paciente.
Cinco das para mejorar la depresin
«Nosotros estamos utilizando el protocolo SAINT, diseado por Nolan Williams, de la Universidad de Stanford (California), que administra 50 sesiones en 5 das, diez sesiones diarias. Muestra remisin depresiva en ms del 70% de los pacientes en cinco das, es espectacular», apunta lvaro Molen.
La EMT es un tratamiento adyuvante a la terapia farmacolgica que estn tomando, y tambin se combina con psicoterapia. «El objetivo es que ese tratamiento haga efecto junto con la estimulacin; a veces conseguimos reducir las dosis de los frmacos y sobre todo de los ansiolticos».
La psiquiatra de La Fe tambin abunda en la seguridad de la tcnica: «Tiene muy pocos riesgos y muy pocos efectos secundarios. El ms frecuente de todos es dolor de cabeza o molestias en las zonas locales durante la estimulacin que luego no persisten en casa; algunos pacientes pueden sufrir de forma temporal mareo o insomnio los primeros das«. En cuanto a los ms graves, y tambin mucho ms improbables, est que se genere una crisis epilptica, y si la depresin se relaciona con trastorno bipolar, que se provoque un episodio de mana.
No obstante, destaca que en general los pacientes se muestran satisfechos con la tcnica, como estn constatando en algunas investigaciones realizadas en este servicio: «La ven eficaz, consideran que les est ayudando».
En algn estudio se ha sugerido que el peso del efecto placebo es alto en este tipo de tratamientos. Yolanda Caada indica que en los ensayos los protocolos se comparan con placebo: «Los que se utilizan son muy superiores al placebo y la eficacia est totalmente demostrada«, y matiza que a veces las intervenciones se acompaan de un cambio en las rutinas -el paciente se ducha, se arregla, sale de su casa para recibir el tratamiento-, que «puede implicar una mejora con respecto a su funcionamiento basal».
Cada vez ms centros en Espaa
La tcnica, que se introdujo inicialmente en el rea privada, ha empezado a despegar en los ltimos dos o tres aos en los centros pblicos, donde en goteo se estn incorporando hospitales en diferentes comunidades autnomas. «En Andaluca, el proyecto Neuromodulacin Andaluca espera poner una mquina en cada provincia en los prximos dos aos».
Los protocolos acelerados vienen a facilitar esa expansin y en el futuro podra haber una mquina estimuladora en muchas unidades de pacientes agudos, que saldran reforzadas con la potencial utilidad de la tcnica neuroestimuladora en pacientes con depresin resistente y tentativas suicidas. En esos enfermos, el grupo de lvaro Molen, del IASC, ha iniciado un estudio para determinar la disminucin de los sntomas depresivos y la ideacin suicida.
Es solo un ejemplo de otras muchas investigaciones que exploran estas tcnicas. Se estudian tambin posibles sinergias con la esketamina, administrada por va intravenosa en pacientes con depresin resistente, si bien Yolanda Caada recalca que «an son estudios iniciales». En el hospital valenciano, bajo la direccin de la psiquiatra Pilar Sierra, tambin indagan en predictores en neuroimagen con los que identificar a los enfermos que ms se puedan beneficiar de estas tcnicas. Es un campo de conocimiento en expansin, por el que cada vez hay ms inters, como muestra una reciente encuesta a nivel nacional realizada por este grupo de Valencia que revel que la mayora de los profesionales encuestados (un 80%) estaran interesados en recibir formacin sobre los procedimientos de neuromodulacin, y las ofreceran a sus pacientes si estuvieran disponibles.